Варикоз вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода

Случайный выбор

Эзофагеальный (пищеводный) вариант ВРВ, как правило, первично диагностируется в возрасте старше 40-45 лет. В сравнении с женщинами мужчины страдают гораздо чаще, – по некоторым оценкам, в два и более раз.

Варикозное расширение вен (ВРВ) – диагноз, который вне медицины ассоциируется прежде всего с венами ног. В действительности это всегда более масштабная, системная проблема гемодинамики, обусловленная прогрессирующей несостоятельностью стенок и венозных клапанов, застоем крови и повышенным давлением в кровеотводящих руслах. Преимущественная локализация процесса, – результирующего образованием извитых переполненных венозных петель и гроздевидных, набухших, кровоточащих узлов-вариксов, грозящих прорваться при малейшей нагрузке, касании, натуживании, тромбировании, – может быть самой разной (для некоторых вариантов предусмотрены самостоятельные названия, напр., варикоцеле или геморрой).

Причины

Патогенетически ВРВ пищевода тесно связано с патологией кровеносной системы печени, распространенность которой в мировой медицинской статистике постоянно растет (под влиянием «факторов образа жизни», таких как алкоголь, гиподинамия, нездоровое питание, а также в связи с гепатитами, циррозом и нецирротическими дегенеративными процессами в печени).

Хроническая кровоточивость, по объемам не достигающая выраженности кровоизлияния, со временем приводит к анемии .

Стандартом диагностики при обоснованном подозрении на ВРВ пищевода является ФЭГДС (ФиброЭзофагоГастроДуоденоСкопия) с применением специального гибкого видеоэндоскопа; проводить такое исследование, однако, следует предельно осторожно, поскольку случайная травматизация стенок, даже минимальная, может привести к разрыву варикозного сплетения, кровотечению и стремительному ухудшению состояния больного (вплоть до развития гиповолемического шока при объемной быстрой кровопотере, когда жизнь пациента могут спасти только экстренные реанимационные мероприятия).

Отметим, что за последние несколько лет стандарты претерпели изменения. Ряд положений получил подтверждение с позиции доказательной медицины. При наличии кровотечения первостепенными задачами лечения являются остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики путем восполнения объема циркулирующей крови с использованием свежезамороженной плазмы.

1-я степень: диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой оболочкой желудка;

По окончании сеанса склеротерапии варикозные вены практически не определяются в отечной слизистой оболочке. Подтекание крови из мест проколов обычно незначительно и не требует принятия дополнительных мер.

1-я степень: диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;

При неэффективности временного гемостаза с использованием зонда Сенгстакена – Блэкмора в качестве альтернативной технологии можно применить установку стента Даниша. Это пластиковый самораскрывающийся покрытый стент, для имплантации которого не требуется проведения эндоскопического или рентгенологического контроля. Степень компрессии раскрытого стента позволяет достигать надежного гемостаза в срок от двух до 14 дней. Пероральное питание можно осуществлять непосредственно после установки стента. Впоследствии стент удаляют и решают вопрос о дальнейшем лечении и необходимости проведения окончательного гемостаза.

В случаях, когда склеротерапия не позволяет остановить кровотечение (при варикозном расширении вен желудка), применяют цианоакрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианоакрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат). При попадании в кровь цианоакрилат быстро полимеризуется (20 секунд), вызывая облитерацию сосуда, за счет чего достигается гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка.

Единого мнения, какой из этих факторов основной, в настоящее время не существует [1, 5–7].

Результаты исследования и их обсуждение

Группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, функциональному состоянию печени, а также по среднему уровню показателей, отражающих тяжесть кровопотери и активность основного патологического процесса (табл. 1). Отмечено преобладание пациентов класса Child-Pugh В (52,0 %) в основной группе и больных класса Child-Pugh С (66,2 %) в группе сравнения. Наименьшее количество пациентов оказалось в числе класса Child-Pugh А (6,0 и 2,8 % соответственно). Отмечено незначительное преобладание пациентов класса Child-Pugh С в группе сравнения 96 (66,2 %) и класса Child-Pugh B в основной группе 21 (41,0 %).

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [5]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени (ЦП). Смертность от первого кровотечения из ВРВ пищевода составляет 50–60 %, а при декомпенсированной функции печени достигает 76–80 % [4].

Осложнения при ЭЛ встречаются значительно реже. Язвы на месте отторгнутых лигированных вен более поверхностные по сравнению с подобными после ЭС. Они затрагивают только слизистый и подслизистый слои, мышечный слой при этом не повреждается [10]. Поверхностные язвы, образующиеся в результате ЭЛ, быстро эпителизируются. Положительным моментом при применении ЭЛ является также отсутствие образования стриктур пищевода. Субъективные ощущения в виде дисфагии, ретростернальных болей и субфебрильной температуры не имеют значимой выраженности и, как правило, беспокоят пациентов в течении нескольких дней [10, 12].

Метод ЭЛ использовался при ВРВ пищевода и желудка II–III степени и локализации вен выше зубчатой линии пищевода. При продолжающемся кровотечении выполнялось отсроченное лигирование после предварительного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстакена‒Блекмора. При выполнении процедуры использовали лигатор НХ-21L-1 фирмы «Olympus», состоящий из рабочей части с блоком управления и набора нейлоновых петель MAJ-339, или лигирующее устройство фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.». За один сеанс ЭЛ (в зависимости от выраженности ВРВ) накладывалось от 5 до 10 лигатур.

При оценке результатов консервативного лечения в группе сравнения без использования эндоскопических технологий выявлена высокая частота развития рецидива кровотечения – 79 (54,5 %) против 9 (18,0 %) в основной группе и случаев летальности – 48 (33,1 %) против 4 (8,0 %) основной группы (табл. 2).

Цель работы – сравнительный анализ результатов лечения больных с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением в условиях Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (г. Якутск) с использованием эндоскопических методов (ЭЛ и ЭС).